圖4.3  事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型

1．3能量意外釋放

1961年吉布森（Gibson）、1966年哈登（Haddon）等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放淪。

1．3．1  能量在事故致因中的地位

能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目的。人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。從能量在系統(tǒng)中流動的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進(jìn)行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，升且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。

表4．3為人體受到超過具承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況；表4．4為人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況。

表4．3  為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況

表4．4  干擾能量交換與傷害

1．3．2  能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖

調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。美國礦山局的札別塔基斯(HichaelZabetahs)依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型，如圖4．4。

1．4危險源

20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往以數(shù)千、萬計的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，在它們被研制和被利用的過程中常常涉及到高能量。系統(tǒng)中微小的差錯就可能引起大最的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。

人們在開發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。作為現(xiàn)代事故預(yù)防理論和方法體系的系統(tǒng)安全(SystemSafety)產(chǎn)生于美國研制民兵式洲際導(dǎo)彈的過程中。

系統(tǒng)安全是人們?yōu)轭A(yù)防復(fù)雜巨系統(tǒng)事故而開發(fā)、研究出來的安全理論、方法體系。所謂系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。

系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論

系統(tǒng)安全認(rèn)為，系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。危險源一詞譯自英文單詞Hazard，按英文詞典的解釋，“Hazard—asourceofdanger”，即危險的根源的意思。生產(chǎn)、生活中的許多不安全因素都是危險源。

1．4．1兩類危險源

實(shí)際——亡，事故致因因素——不安全因素種類繁多、非常復(fù)雜，它們在導(dǎo)致事故發(fā)生、造成人員傷害所起的作用很不相同，它們的識別、控制方法也很不相同。根據(jù)危險源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用，把危險源劃分為兩大類，即第一類危險源和第二類危險源。

1)第一類危險源

根據(jù)能量意外釋放論，事故是能量或危險物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。于是，把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)稱作第一類危險源。

一般地，能量被解釋為物體做功的本領(lǐng)，做功的本領(lǐng)是無形的，只有在做功時才顯現(xiàn)出來。因此，實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險源來處理。

2)第二類危險源

在生產(chǎn)、生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動、轉(zhuǎn)換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險源。實(shí)際上，絕對可靠的控制措施并不存在，在許多因素的復(fù)雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險源。第二類危險源主要包括人、物、環(huán)境三個方而的問題。

3)危險源與事故

一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同作用的結(jié)果。第一類危險源的存在是事故發(fā)生的前提，第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導(dǎo)致事故的必要條件。在事故的發(fā)生、發(fā)展過程中，兩類危險源相互依存、相輔相成。第一類危險源在事故時釋放山的能量是旨致人員傷害或財物損壞的能量主體，決定事故后果的嚴(yán)重程度：第二類危險源出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性大小。兩類危險源共同決定危險源的危險性。圖5．5為系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。

1．4．2危險源辨識、風(fēng)險評價及控制

危險源辨識(Hazardidentification)、風(fēng)險評價(RiskAssessment)、風(fēng)險控制(RiskControl)構(gòu)成系統(tǒng)安全工程的基木內(nèi)容。危險源辨識是風(fēng)險評價和控制的基礎(chǔ)，它們相互關(guān)聯(lián)和滲透。

傳統(tǒng)的危險源辨識主要依據(jù)事故經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，主要采用與操作人員交談、現(xiàn)場安全檢查、查閱記錄等方法。20世紀(jì)60年代以后，國外開始根據(jù)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和安全檢查表進(jìn)行危險源辨識。隨著系統(tǒng)安全工程的興起，系統(tǒng)安全分析方法逐漸成為危險源辨識的主要方法。系統(tǒng)安全分析是從安全的角度進(jìn)行的系統(tǒng)分析，它通過揭示系統(tǒng)中可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故的各種因素及其相互關(guān)聯(lián)來辨識系統(tǒng)中的危險源。

系統(tǒng)中危險源的存在是絕對的，任何工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)中都存在許多危險源。受實(shí)際技術(shù)、人力、物力等方面因素的限制，不可能徹底消除或完全控制危險源，只能集中有限的人力、物力消除或控制風(fēng)險較大的危險源。當(dāng)危險源的風(fēng)險很小可以忽略時，不必采取控制措施：在風(fēng)險評價的基礎(chǔ)上，按其風(fēng)險大小把危險排序，為確定采取控制措施的優(yōu)先次序提供依據(jù)。

風(fēng)險控制可以從安全技術(shù)、技能、管理等多力面入手。